为扎实落实内乡县民生实事部署，稳步推进家庭医生签约服务再提升工程，内乡县赤眉镇卫生院锚定辖区群众全生命周期健康需求，以 “签约提质、履约增效、服务暖心” 为主线，不断健全服务体系、创新服务模式、补齐服务短板，持续推动家庭医生签约服务规范化、精细化、长效化，切实筑牢乡村健康保障防线，让群众在家门口就能享受到优质便捷的医疗卫生服务。
家庭医生签约服务再提升工程。邵奇摄
为消除服务盲区，赤眉镇卫生院结合全镇村居布局、人口结构及慢病发病特点，科学划分医疗服务网格，整合全科医师、护理人员、公卫专员、村级村医组建9个专属家庭医生服务团队，实行分片包干、责任到人，实现辖区居民健康服务无死角、全覆盖。
赤眉镇卫生院多渠道常态化开展签约工作，通过下乡义诊、入户走访、村级定点坐诊、线上健康咨询等方式摸排群众，针对未签约居民、到期续约群众、流动人口开展专项补签工作。工作中坚决杜绝“重签约、轻履约”现象，将履约实效摆在突出位置，常态化开展上门随访、健康体检、慢病指标监测、用药指导、健康宣教、协助转诊等全链条服务，同步规范居民健康档案与工作台账。
该院建立自查整改闭环机制，定期核查签约台账、履约记录、重点人群管理成效，梳理薄弱环节，形成问题、整改、成效三张清单动态销号管理，持续提升服务标准化水平。针对重点人群一年不少于4次面对面随访的基层上，为了落实好家庭医生签约服务再提升工程工作，赤眉镇卫生院再次组织家庭医生团队，以卫生院医生、护理、公卫人员为主体，对辖区内重点人群老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍、慢阻肺、孕产妇、0-6岁儿童、脱贫不稳定户、重度残疾人、计生特殊家庭等全部重点群体采取走村入户签约服务工作，目前已入户上门服务3575人，实现重点人群签而有约、精准服务。
聚焦高龄、失能、独居、行动不便群众就医难题，赤眉镇卫生院创新推出“村级固定服务点+入户上门服务+延时便民服务” 三位一体服务模式。各村卫生室设立固定服务点位，常态化提供签约登记、慢病筛查、基础体检、健康咨询；针对出行困难群众，家庭医生团队上门开展血压血糖检测、健康评估、健康指导、居家护理，让群众足不出户享受专业医疗服务。
推行分类精准履约，摒弃“一刀切”服务标准。面向普通居民，重点做好年度体检与日常保健指导；针对高血压、糖尿病等慢病患者，定期监测指标、调整用药，配套饮食、运动个性化干预方案；老年人、重度残疾人、精神障碍患者、计生特殊家庭实行一人一档，每季度上门巡访、动态评估健康风险，落实兜底健康帮扶。同时建立电话、入户双向回访制度，实地核验服务落地情况，收集群众诉求，动态优化服务内容，杜绝形式化、虚假化服务。
家庭医生签约服务再提升工程。邵奇摄
为转变群众健康观念，赤眉镇卫生院借助村公告栏、村民微信群、健康讲座、义诊现场等阵地，广泛宣讲家庭医生签约政策、医保报销、双向转诊绿色通道等惠民内容，消除群众“签约走过场”的误解。围绕四季养生、老年保健、妇幼护理、慢病防控、季节防病等热点开展科普宣讲，引导群众主动参与健康管理。
此外，赤眉镇卫生院持续强化家医队伍能力建设，定期开展慢病诊疗、档案规范、应急处置、政策解读等专题培训；将签约覆盖率、重点人群规范履约率、台账完整度、群众满意度四大指标纳入月度、季度考核，层层压实责任，以考核倒逼服务提质。
在常态化履约复盘过程中，赤眉镇卫生院系统梳理七类重点人群健康服务痛点，找准优化提升方向：辖区老年人口基数大，空巢、失能老人上门护理需求旺盛，部分高龄老人服药依从性差，对转诊、个性化指导等增值服务知晓不足；中青年慢病患者常年务工，随访参与度偏低，老年慢病患者擅自调药、停药问题多发，并发症防控压力较大；孕产妇、儿童虽实现全覆盖签约，但产后康复、儿童早期发育指导等个性化服务需求持续增长；严重精神障碍、重度残疾、计生特殊家庭均建立专属档案，但部分患者随访配合度不高，基层康复服务资源有待补充。针对各类突出问题，赤眉镇卫生院逐项制定整改举措，为精细化健康管理找准发力点。
家庭医生签约服务再提升工程。邵奇摄
下一步，赤眉镇卫生院将紧扣签约服务再提升工程目标，聚焦短板弱项务实推进五项工作：
推进分级分类精准签约。常态化摸排居民健康信息，重点补签脱管慢病患者、流动人口，区分普通、慢病、特殊困难三类人群建立差异化签约台账，从源头杜绝虚假、无效签约，提升签约含金量。
细化个性化履约服务包。增加失能、高龄老人上门体检频次；完善慢病动态监测与并发症早筛机制；拓展产后康复、儿童早教等妇幼专项服务；联动县级医院为特殊困难群体提供一对一健康帮扶，做到服务全程留痕、可追溯。
家庭医生签约服务再提升工程。邵奇摄
开展定向精准科普宣传。结合本地群众受益实例开展宣讲，针对务工青年、年轻父母、独居老人分类推送健康知识与签约福利，提升群众认可度与主动参与度。
建强基层医疗服务队伍。常态化开展业务技能、服务礼仪、政策法规培训，优化网格管理与考核细则，常态化自查自纠，及时整改各项服务漏洞。
深化医共体协同联动。持续畅通县级医院双向转诊绿色通道，依托村级网格员前置排查健康隐患，拓展居家康复、心理疏导、四季养生等特色服务，覆盖预防、诊疗、康复全流程，全方位守护群众全生命周期健康。
民生无小事，枝叶总关情。赤眉镇卫生院将始终坚守基层医疗卫生服务初心，持续做细、做实、做优家庭医生签约服务，以有温度、接地气、实打实的健康服务，不断提升辖区群众健康获得感、幸福感、安全感，推动家庭医生签约服务再提升工程走深走实、长效惠民。（通讯员 邵奇）
编辑：王鹏 校审：贾红英 责任编辑：张中科 监审：黄术生
