人民健康河南分公司数字金融服务保障民生典型案例

人民健康河南分公司数字金融服务保障民生典型案例

　　一、案例名称

　　智能稽核守民生，科技筑牢医保基金安全线

　　二、案例简介

　　中国人民健康保险股份有限公司河南分公司聚焦医保基金监管效率不高、人工稽核盲区多等民生痛点，依托大数据、人工智能等技术打造智慧眼医保稽核系统，完成核心功能升级、操作模块优化等四大维度改造，新增医保目录动态匹配、诊疗行为合理性校验等功能，设计可视化操作界面，实现无SQL编程即可完成复杂数据稽核。系统覆盖住院费用、门诊慢性病费用稽核及定点医疗机构日常监管等场景，为医保基金安全保驾护航。

　　三、案例意义

　　该系统打破传统人工稽核的效率瓶颈与监管盲区，通过自然语言处理、机器学习技术对海量医保数据智能分析，实现从“事后核查”向“事前预警、事中干预”的监管模式转变，既降低基层稽核人员操作门槛，又提升稽核精准度，是科技金融赋能医保基金监管、守护群众“看病钱”“救命钱”的创新实践，为医保基金监管数字化转型提供可复制的保险行业解决方案。

　　四、取得成效

　　系统累计核查医疗机构300余家、药店600余家，初筛违规金额近3.6亿元，追回医保基金约2亿元，精准识别重复收费、违规用药、过度诊疗等隐蔽性违规问题，监管盲区显著减少。大幅节省监管人力成本，切实筑牢医保基金安全防线，保障参保群众切身利益。

　　案例（二）

　　一、案例名称

　　科技赋能工伤补充，数字服务护航职工保障

　　二、案例简介

　　中国人民健康保险股份有限公司河南分公司积极响应河南省补充工伤保险试点政策，积极对接省人社厅、社保中心等部门，协同总公司开发补充工伤系统，打造集参保登记、保全服务、理赔处理、数据统计、报表生成的一体化平台，搭建标准化数据接口实现与社保系统信息实时共享，建立多层级数据加密体系与精细化权限管控机制，已与郑州、洛阳、南阳等试点地市实现系统对接，为企业职工提供全流程数字化工伤补充保障服务。

　　三、案例意义

　　该系统破解了传统补充工伤保险业务人工操作繁琐、数据共享不及时、理赔效率低等难题，将科技金融与工伤保障民生需求深度融合，进一步完善河南省工伤保障体系，是保险机构履行社会责任、落实普惠金融要求的重要举措，为工伤保险数字化服务升级提供了实践范本，让企业职工享受更高效、安全、便捷的保险保障服务。

　　四、取得成效

　　系统完成核心功能内部调试，实现参保信息录入、保费测算、线上承保等流程线上化，企业经办效率大幅提升，大幅降低企业办事时间与人力成本。截至2025年12月31日，三个试点城市成功推动补充工伤项目参保企业数量达到53户次，覆盖企业职工共计5691人次，为试点地市职工筑牢工伤补充保障防线，为企业搭建高效的工伤保障数字化服务通道，为全省推广奠定坚实基础。（人保健康河南分公司）