一次常规理赔复查，竟牵出一个精心伪装的保险诈骗网络。12月17日，记者从人保财险南阳市分公司了解到，在与公安机关紧密协作下，该公司成功摧毁一个以汽修厂为据点，伪造事故、虚构伤情、制作假病历等手段实施诈骗的职业犯罪团伙，追回全部经济损失72.7万元。
一份病历牵出诈骗网络
这一切，始于一次常规的理赔复查。2025年8月，该公司理赔中心稽查组与人伤分部，正按计划对近5年的车险人伤涉残案件进行二次复查。不久，稽查组的目光，锁定在一份来自方城县的人伤赔案材料上。伤情看似合理，单据一应俱全，但多年的职业本能让他们习惯性地将不同文件的时间线进行交叉比对。就是这一比对，比出了关键破绽——病历中记载的手术日期，竟与麻醉记录单上的全麻用药日期对不上。
“在规范的医疗流程中，全麻与手术在时间上必须同步。这个矛盾绝非笔误，极可能是伪造文书时出现的低级错误。”人伤分部经理表示。这一毫不起眼的“时间裂缝”，瞬间触发了稽查团队的高度警觉。他们敏锐地意识到，这有可能不是孤例，其背后可能隐藏着一条系统化造假的黑色产业链。
科技赋能锁定犯罪链条
面对潜在的团伙作案，传统的个案排查已不合适。稽查组果断启动科技赋能侦查模式，将单一的疑点案件，转化为一次区域性、系统性的数据“大扫雷”。首先是内部数据的深度挖掘，稽查组以该案为基础，将筛查范围迅速扩大至方城县近5年内所有216件车险人伤涉残案件。通过理赔系统进行多维度交叉分析，重点关注案件关联性、损伤特征规律、医疗及鉴定机构集中度等风险指标。很快，6起在出险时间、伤情描述乃至提供的证明材料上存在高度相似性及矛盾点的“高危案件”被精准锁定，全部指向方城县。
更为关键的一步，是借助行业联防平台进行外部印证与串并。稽查人员充分利用“中保信反保险欺诈平台”等行业科技工具，对涉案人员、车辆、修理厂等信息进行跨公司、跨地区的查询与碰撞。稽查人员通过平台大数据分析发现，董某及其名下的两家汽车维修服务有限公司，频繁出现在多起可疑案件的关联链条中，一个以汽修厂为掩护、伪造材料骗取保险金的犯罪网络逐步清晰。
“三假”骗局被层层揭穿
在锁定目标后，稽查人员展开多方取证。医院档案显示，涉案“伤者”的住院记录、手术单、收费发票均系伪造；发现部分《道路交通事故认定书》的文书编号、公章与格式均不符合规范，纯属捏造。同时，工作人员通过实地走访发现，该团伙利用自有车辆制造小额事故，以“已私了”或“交警已处理”为由支走查勘员，再提交虚假材料索赔，形成“伪造现场、伪造文书、伪造伤情”的“一条龙”骗保链条。
2025年9月，全部证据移交公安机关。方城县公安局立案侦查后，5名涉案人员于11月全额退还保险金72.7万元，主犯董某对犯罪事实供认不讳。
“科技+联防”筑牢反诈防线
“过去我们被动应对骗保线索，现在通过常态化复查机制和行业数据平台，实现了主动预警、精准打击。”人保财险南阳市分公司理赔中心负责人表示，该公司已逐步构建“科技驱动、主动防御、行业协同”的反保险欺诈体系，通过内部数据挖掘与外部平台联动，提升风险识别能力。
市公安局经侦部门相关人士指出，此类案件呈现专业化、链条化特征，警保协作机制的深化，为打击金融犯罪提供了有力支撑。人保财险南阳市分公司表示，将持续以“零容忍”态度打击保险诈骗，守护保险基金安全，维护广大消费者合法权益，助力营造健康稳定的金融生态环境。（南阳日报记者 曹立峰 通讯员 宋睿博）
编辑：贾红英 校审：贾红英 责任编辑：张中科 监审：黄术生
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